УДК 616.147.3-007.64-089.819:621.791.72

Береговий О.В. , Гур’єв А.М., Кисельов В.О., Грепачевський В.Є.,

Шолох В.М., Бонь Д.О..

Одеський національний медичний університет, Одеса, Україна

ДЗ «Дорожня лікарня» ДП «Одеська залізниця», Одеса, Україна

Ключові слова: хірургічне лікування , варикозна хвороба, ендовенозна лазерна коагуляція.

Вступ.

Орієнтування на вибір найбільш малоінвазивного та ефективного методу операції у конкретного пацієнта стало доктриною сучасної хірургії. За минулих десять років ендовенозна лазерна коагуляція (ЕВЛК) вен нижніх кінцівок впевнено зайняла позицію, що домінує серед методів оперативного лікування хворих на варикозну хворобу вен нижніх кінцівок. Дане втручання відрізняють від традиційних методів прецизійність, мала травматичність, естетичність, короткий терміни перебування в стаціонарі та недовгий реабілітаційний період. За час удосконалення первинного методу ЕВЛК його доповнили кросектомією та мініфлебектомією [1, 2, 3].

Проте, загальне захоплення технологіями ЕВЛК при відсутності навиків виконання мініінвазивних втручань крайнє небажане. Уявна легкість проведення ЕВЛК, яку відтворюють рекламні ролики, виглядає дуже заманливо для хірургів, та й подані в літературі результати лікування, здавалось би, не викликають сумнівів у ефективності даної методики. Однак, з’явилися випадкі некоректного виконання ЕВЛК. Складається враження, що дані втручання є не лікувальними, а суто комерційними. Хотілось би попередити початкуючих користувачів ЕВЛК від подіб­них втручань, які компрометують методику. Процедуру необхідно виконувати лише після докладного ультразвукового обстеження вен та розробки плану операції. План операції повиннен перед­бачати використання інших методик, в тому числі мініінвазивних хірургічних втручань. Бажання виконати ЕВЛК як самостійну операцію з мінімальною хірургічною агре­сією і максимальним косметичним ефектом може привести до паліативності операції і рецидиву хвороби [4].

В останні декілька років в Украйні у зв’язку із стратифікацією суспільства з’явилася негативна тенденція звертання хворого до флебологів в стадії хвороби зі значною венозною недостатністю та трофічними змінами тканин нижніх кінцівок. З другого боку, збільшилася кількість випадків с комбінованим варикозом верхніх та нижніх кінцівок, зокрема, у людей, що неконтрольовано займаються у фітнес-центрах.

Висока динамічність сучасного життя, необхідність довше залишатися працездатними, підняття межі «пенсійного» віку, бажання бути якнайдовше привабливими фізично, бажання витрачати менше фінансових засобів на саме лікування – все це є рушійними моментами в користь ЕВЛК.

В теперішній час визначені основні принципи хірургічного лікування варикозної хвороби вен нижніх кінцівок [1, 4, 5, 6]:

• усунення патологічного рефлюксу крові з глибоких вен нижніх кінцівок у поверхневі вени (етіологічний та патогенетичний принципи);

• комбінування різних методів операції для досягнення найкращого результату (технічний принцип);

• ліквідація варикозно змінених поверхневих вен (естетичний принцип);

• зберігання (при можливості) сегментів великої та малої підшкірних вен (малоінвазивний принцип).

В основі методу ЕВЛК лежить застосування високоенергійних діодних лазерів, переважно з довжиною хвилі 940 нм. Механізм селективної фотокоагуляції полягає у вибірковому поглинанні різноманітними компонентами біологічних тканин лазерної енергії визначеної довжини хвилі, що призводить до їх вибіркового руйнування без пошкодження тканин, що їх оточують. Зокрема, поглинання гемоглобіном крові, що знаходиться у підшкірній вені, енергії лазерного випромінення призводить до формування щільного кров’яного згортку, що фіксований до ендотелію вени та незворотного пошкодження ендотелію. Це призводить до тривалого спазму з наступним склерозуванням вени. На місці вени, яка підлягала ЕВЛК, в наступному виникає щільний сполучнотканинний тяж. Кровобіг у ньому відсутній [7].

Під час нашої роботи ми використовували, сформульвані на тлі клінічних даних Zimmet S.E. [8] а також дані нашіх власних спостережень, протипокази до виконання ЕВЛК. До них віднесли: вагітність, всі гострі та підгострі захворювання іншіх органів та систем, гострий тромбофлебіт підшкірних вен, гіперкоагуляційний синдром або перенесена тромбоемболія, ПТФС з оклюзованою глибокою веною нижньої кінцівки, хронічна артеріальна недостатність нижніх кінцівок 3-4 ступеня, лімфатична не­достатність кінцівок (слоновість), інфекційні або гострі запальні захворювання шкіри – гострий дерматит, бешиха, екзема.

Мета роботи.

Ми ставили перед собою мету провести оцінювання безпосередніх та віддалених результатів комплексного лікування хворих на варикозну хворобу вен нижніх кінцівок з використанням високоенергійного діодного лазера з довжиною хвилі 940 нм, встановити шляхи вдосконалення методики комбінованого лікування.

Матеріали та методи.

В основу нашої роботи ми поклали результати вивчення 193 операції у 167 хворих з варикозною хворобою нижніх кінцівок на стадії С2-С6 за CEAP, що були прооперовані з використанням високоенергетичного діодного лазеру Dornier Medilas Fibertom з довжиною хвилі 940 нм у Державному закладі «Дорожня лікарня» Державного підприємства «Одеська залізниця» у 2007-2011 роках. Вік хворих був в межах 15-72 років. Середній вік становив 41 рік. Чоловіків було – 71, жінок – 96. У чоловіків виконали 73 операції, у жінок – 120. Більше співвідношення (кількість операцій/пацієнт) у жінок було пов’язане з більш частим виконанням оперативних втручань за одну операцію на двох ногах у жінок ніж у чоловіків. Це, в свою чергу, було наслідком того, що молоді жінки зверталися за медичною допомогою на більш ранніх стадіях варикозної хвороби. Естетичний мотив лікування у них був провідним. У таких пацієнтів, зважаючи на малу травматичність втручання, ми проводили (за показаннями) корекцію варикоза та венозної недостатності одночасно на обох нижніх кінцівках. Крім того, у 5 молодих чоловіків ми виконали 7 оперативних втручань сумісно з одночасною корекцією варикоцеле урологічною бригадою.

Ендовенозну лазерну коагуляцію тільки великої підшкірної вени (ВПВ) здійснили у 102 випадках, комбіновану ЕВЛК ВПВ та малої підшкірної вени (МПВ) – у 91 випадку. Додатково ЕВЛК притоків ВПВ виконали у 41 випадку.

У передопераційному періоді всім пацієнтам в комплексі обстежень провели дуплексне сканування з кольоровим картуванням кровобігу глибоких та поверхневих вен нижніх кінцівок. Максимальний діаметр ВПВ на стегні при дослідженні стоячи варіював від 7 до 20 мм.

При розширенні основного стовбура ВПВ більше 10 мм, при значній звивчастості стовбура, наявності горизонтального рефлюкса перфорантними венами, при розширенні основних притоків ВПВ, здійснювали комплексне оперативне втручання. У більшості випадків втручання проводили за протоколом, що був запропонований професором Л.М. Чернухою і співавторами у 2007 році. А саме, виконували кросектомію, проводили хірургічну обробку притоків ВПВ і МПВ. В типових місцях виділяли та після лігування притоків проводили катетеризацію стовбура ВПВ і (при показаннях) МПВ. Проводили тумінесцентну анестезію або інфільтрацію підшкірної клітковини ізотонічним розчином хлориду натрію за ходом венозного стовбура та ендовазальну лазерну коагуляцію стовбура. Операцію доповнювали лігуванням та пересіченням комунікантних вен з міні доступів.

Кросектомію виконували косметичним доступом у пахвинній складці. Виконували дистальний мінідоступ у медіальної литки. ВПВ катетеризували в напрямку устя без провідника. Катетер просували в проксимальному напрямку до устя ВПВ, де його розташування легко визначали візуально та пальпаторно. Проводили інфільтрацію м’яких тканин за ходом венозного стовбура, відповідно обраній анестезії, 0,07 % розчином новокаїну об’ємом до 1000 мл або ізотонічним розчином хлориду натрію. Здійснювали лазерну коагуляцію в імпульсному режимі (потужність 15-20 Вт, тривалість імпульсу 1 с, проміжок між імпульсами 1 с). При цьому катетер із світловодом поступово видаляли з кроком 5-10 мм/с (за один імпульс). При невдалому проведенню катетера на всю довжину венозного стовбура катетер з світловодом вводили послідовно з декількох доступів.

За показами виконували ЕВЛК МПВ з доступу біля латеральної литки. Контроль інтравазального положення катетера і світловолокна виконували за допомогою УЗД та транслюмінісценції. Мініфлебектомією за Мюллером або надфасціальним лігуванням комунікантних вен завершували оперативне втручання.

Не зважаючи на те, що більшість іноземних хірургів декларують ЕВЛК надійною самодостатньою альтернативою як стріппінгу, так і кросектомії, ми визнали можливим здійснити ізольовану коагуляцію венозного стовбура (без здійснення кросектомії, ретроградним проведенням світловолокна із пункційного доступу, згідно оригінальній методиці, що розробили в Університетській клініці м. Мюнхена) тільки 15 пацієнтам. Це були хворі із незначним (до 1 см) розширенням стовбура ВПВ в ділянці устя та стовбуровим типом розвитку поверхневої венозної сітки. У більшості випадків це була друга нижня кінцівка, уражена менше за першу, яку ми оперували згідно протоколу (кросектомія, ЕВЛК, мініфлебектомія за Мюллером варикозних вузлів, що виявилися недосяжними для проведення світловолокна, надфасціальне лігування комунікантних вен).

При виконанні ізольованої ЕВЛК проводили пункцію великої підшкірної вени голкою 18G (діаметр 1,3 мм, довжина 45 мм). Пункцію виконували під УЗ-контролем. Далі, крізь пункційну голку до устя вени проводили J-подібний провідник. Здійснювали катетеризацію вени ангіографічним катетером 5F під постійним ультразвуковим контролем. Отвір катетера не доводили на 1,5-2 см до устя ВПВ. Після видалення провідника катетером заводили світловод, з’єднаний з діодним 940-нм лазером Dornier Medilas Fibertom. Здійснювали контроль положення світловода транскутанним транслюмінаційним (за розміщенням пілотної лазерної крапки) методом та корекцію положення. Наступним етапом втручання було здійснення інфільтрації м’яких тканин за ходом вени 0,07 % розчином новокаїну об’ємом до 1000 мл або ізотонічним розчином хлориду натрію. В умовах напруженої інфільтрації паравазальних тканин здійснювали лазерну коагуляція в імпульсному режимі (потужність 15-20 Вт, тривалість імпульсу 1 с, проміжок між імпульсами 1 с). При цьому катетер із світловодом поступово видаляли з кроком 10 мм/с (за один імпульс).

В більшості випадків на рани накладено косметичні шви із матеріалів, що адсорбуються. Після завершення операції за ходом венозніх стовбурів накладали пілотні пов’язки, змочені розчином дексаметазону (8 мг у 20 мл ізотонічного розчину хлориду натрію). На одну добу виконували еластичне бинтування прооперованої кінцівки. На наступний день після перев’язування ран еластичні бандажі замінювали компресійним трикотажем 2-го ступеня компресії (25-32 мм ртутного стовпчика) на термін від одного місяця і більше, залежно від ступеня патологічних змін внаслідок хронічної венозної недостатності.

В противагу нашої попередньої тенденції (2004-2006 роки – перший період нашої роботи з ЕВЛК) відпускати хворих додому через 4-6 годин після операції, останнім часом (2007-2011 роки – другий період нашої роботи з ЕВЛК) ми практикували одноденне спостереження після оперативного втручання. Це було пов’язане з більшім відсотком хворих, яким операцію виконали під провідниковою анестезією, порівняно з першім періодом, коли більше операцій ми провели під місцевою анестезією. Така ситуація, в свою чергу, була зумовлена тим, що у другому періоді відносна кількість хворих з варикозом С4-С6 була більшою, ніж у першому періоді. Існує декілька причин такого перерозподілу, основні з них:

• більш пізнє звертання хворих до хірурга ніж на початку нашої роботи;

• перерозподіл потоку хворих внаслідок розвитку лазерної ангіохірургії в Україні та конкуренції між медичними установами;

• удосконалення роботи бригади хірургів та розширення показань до вибору ЕВЛК в більш складних випадках захворювання.

У ранньому післяопераційному періоді пацієнтам рекомендували активний режим, залежно від проведеної анестезії. У 29 хворих (17,36%) в першу добу після операції для купування болю вводили одно- або двократно препарати НПЗЗ (кетонал, кетолонг, тощо).

Після виписування пацієнтів спостерігали амбулаторно до зняття швів (при необхідності) та контрольного огляду. Шви знімали у випадку застосування матеріалів, що не розсмоктуються на 6-7 добу після операції. На термін 1-2 місяці після втручання пацієнтам призначали препарати венотонічної дії (детралекс, флебодию, нормовен). У випадках великих втручань та з трофічними змінами м’яких тканин нижніх кінцівок на 5-7 діб призначали пероральні антибактеріальні препарати. Шви знімали амбулаторно на 5-7 день після операції. Всі післяопераційні рани загоїлись первинним натягом.

Результати та обговорення.

За весь час нашої роботи інтраопераціїних ускладнень не було.

Суттєве післяопераційне ускладнення було лише у одного пацієнта (0,52% всіх втручань), який був прооперований на тлі підгострого тромбофлебіту. В ранньому післяопераційному періоді хворий отримав забій м’яких тканин медіальної частини стегна, виникла нагноєна гематома за ходом ВПВ на стегні, яку вскрили та дренували. Рана на стегні загоїлася вторинним натягом.

Больовий синдром в післяопераційному періоді відмічали у 32 випадках (16,58%). Синдром був незначний у 18 випадках (9,33%), практично відсутній у 11 випадках (5,70%).

До незначних ускладнень ми віднесли наявність невеликих підшкірних гематом за ходом коагульованої ВПВ на стегні – у 21 випадку (10,88%).

У 17 випадках (8,81%) на 3-6 добу після ЕВЛК за ходом коагульованих вен відмічені ділянки протяжністю від 3 до 16 см з перифокальним набряком, більш вираженою болючістю, розцінені як асептичний фрагментарний тромбофлебіт. У всіх випадках за допомогою консервативної терапії амбулаторно вказані вище симптоми були куровані в короткі терміни.

Порушення чутливості або парестезії в нижній третині гомілки або на тилі ступні (зона інервації підшкірним нервом гомілки) спостерігали у 8 випадків (4,14%). Дані порушення повністью регрессували до контрольного огляду через 2-3 місяці.

Ми вивчили та оцінили віддалені результати лікування у 67 пацієнтів – 82 операції (42,49%). в терміни від 6 до 24 місяців після операції із застосуванням ЕВЛК. Всі хворі відмічали позитивний косметичний ефект після операції. Переважна кількость пацієнтів вказуює на суттєве зменшення проявів венозної недостатності. Рецидивів хвороби не відмічали.

У 7 (3,63%) випадках у віддаленному післяопераційному періоді були знайдені від 1 до 4 невеликих варикозних вузлів, які з’явилися в інтактних під час операції ділянках гомілки. Переважно, варикозний вузол був локалізований над ураженою перфорантною веною. Всім хворим виконали корекцію – мініфлебектомію та надфасціальне лігування під місцевою анестезією амбулаторно.

При контрольному УЗД вен у цієї групи пацієнтів на гомілці визначити наявність коагульованої вени було практично неможливо, на стегні – стобвур ВПВ був у вигляді фіброзного тяжу. Реканалізації ВПВ або МПВ ми не спостерігали.

В цілому, з урахуванням суб’єктивних відчуттів пацієнтів, ознак або відсутності венозної недостатності, наявності або зменшення, або зникнення трофічних змін, данних УЗД вен, ми розцінили віддаленні результати ЕВЛК таким чином (Таблиця 1).

Таблиця 1.

Віддаленні результати ЕВЛК

Висновки.

Отримані нами результати застосування ЕВЛК цілком позитівні:

ЕВЛК з одочасною кросектомією та мініфлебектомією є операцією вибору у хворих на варикозну хворобу. Завдяки малоінвазивності методу вдалося значно знизити кількість та важкість посляоперіційних ускладнень.

Тривалость стаціонарного лікування 1-3 доби, реабілітаційний період 1-2 тижня приваблюють пацієнтів. Наші спостереження щодо незначного больового синдрому після операції дозволяють з відкритим серцем рекомендувати цю операцію хворим. Хворі, що легко перенесли операцію без аналгезії або з одним епізодом аналгезії після втручання є чудовим прикладом та «наочною агітацією» для оточуючих, що, у свою чергу, популяризує ЕВЛК.

На відміну від перших «пробних» років використання нами ЕВЛК, ми розширили групу пацієнтів за рахунок хворих з більш вираженою венозною недостатністю та трофічними порушеннями. Післяопераційні результати (зменшення ускладнень, мала травматичність, швидка репарація тканин) у таких хворих, особливо з ЕВЛК вен безпосередньо під трофічною виразкою, проти операції Лінтона, вражають. Але, це тема нашої наступної роботи.

Важливий аспект ЕВЛК – економічний. В умовах цінової політики фармації, небажання знаходитися довгий час непрацездатним – любе зменшення фінансового пресу на пацієнта благоприємно впливає на бажання пацієнтів пролікуватися в більш ранніх стадіях хвороби.

Література.

1. Особливості лікування варикозної хвороби нижніх кінцівок з використанням ендоваскулярної лазерної коагуляції / В.М. Криса, Б.В. Криса // Фотобіологія і фотомедицина. – 2009. – № 1. – С. 45-48.

2. Endovenous treatment of the greater saphenous vein with a 940-nm diode laser: Thrombotic occlusion after endoluminal thermal damage by laser-generated steam bubbles / T.M. Proebstle, H.A. Lehr, A. Kargl et all. // J. Vasc. Surg. – 2002. – Vol. 35, № 4. – P. 729-736.

3. Леонтьев С.Н. Чрескожная пункционная лазерная облитерация несостоятельных перфорантных вен под эхоконтролем и эндоскопи­ческая диссекция перфорантных вен: результаты собственных наблюдений / С.Н. Леонтьев, А.А. Фокии, Д.И. Алехин // Флебология. – 2006. – Т. 29. – С. 17-21.

4. Чернуха Л.М. Хирургия неосложненных форм варикозной болезни – удел инновационных технологий или патогенетически обоснованного подхода? / Л.М. Чернуха, А.А. Гуч // Клінічна флебологія. – 2008. – Т. 1, №1. – С. 42-45.

5. Богачев В.Ю. Эндовазальная лазерная коагуляция большой подкожной вены при варикозной болезни / В.Ю, Богачев, А.И. Ки­риенко, И.А. Золотухин, А.Ю. Брюшко, О.В. Жу­равлева // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2004. – № 2. – С. 93-100.

6. Ендовенозна лазерна коагуляція в лікуванні варикозної хвороби / Р. П. Стащук, Л. Ф. НІкішин // Клінічна хірургія. – 2008. – № 4. – С. 5.

7. Endovenous laser treatment of the incompetent greater saphenous vein / R.J. Min, S.E. Zimmet, M.N. Isaacs, A. Forrestal // J. Vasc. Interv. Radiol. – 2001. – Vol. 12. – P. 1167-1171.

8. Zimmet S.E. Endovenous laser ablation // Phlebolymphology. – 2007. – Vol. 14 (2). – P. 51-58.

Современный малоинвазивный комбинированный

хирургического подход к лечению больных варикозной болезнью

подкожных вен нижних конечностей.

Береговой О.В., Гурьев А.М., Киселев В.А., Грепачевский В.Е.,

Шолох В.Н., Бонь Д.А.

Одесский национальный медицинский университет, Одесса, Украина.

Государственное учреждение «Дорожная больница» Государственного предприятия «Одесская железная дорога».

Проведен анализ результатов выполнения 193 комбинированных эндовенозных лазерных коагуляций подкожных вен у больных, находившихся на лечении в отделении хирургии № 1 Государственного учреждения «Дорожная больница» Государственного предприятия «Одесская железная дорога» в 2007-2011 годах по поводу варикозной болезни подкожных вен нижних конечностей. Определена эффективность малоинвазивного комбинированного хирургического лечения с применением высокоэнергетического диодного лазера Dornier Medilas Fibertom с длиной волны 940 нм у больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей С2-С6.

Ключевые слова: хирургическое лечение, варикозная болезнь, эндовенозная лазерная коагуляция.

Modern minimal invasive combine surgical using in varicose disease

of lower limbs patients.

Berehovoy O.V., Guryev A.M., Kiselyov V.A., Grepachevskiy V.E., Sholokh V.N., Bon D.A.

Odessa National Medical University, Odessa, Ukraine

Odessa Railway Hospital, Odessa, Ukraine

Is carried out the analysis of results of 193 combine endovenous laser coagulations in patients, treated in surgical department № 1 of Odessa Railway Hospital with different types of chronic venous insufficiency of superficial veins of lower limbs varicous disease from 2007 to 2011. The high efficiency of minimal invasive combine surgical treatment, using high energetic diode laser Dornier Medilas Fibertom with wave length of 940 nm of patients with varicous disease of superficial veins of lower extremities was done.

Key words: surgical treatment, various disease, endovenous laser coagulation.