Клінічний випадок великої післяопераційної вентральної грижі з абдомінальним компартмент-синдромом.

УДК 617.55-007.43-06: 616.14-005.6]-089.844

В.О. Кисельов, А.М. Гур´єв, В.Є. Грепачевський, О.В. Береговий, Д.О. Бонь, В.М. Шолох.

Розглядається випадок успішного хірургічного лікування пацієнтки з гігантською післяопераційною вентральною грижею, використовуючи ненатяжний спосіб аллогерніопластики, техніку in-lay та здійснюючи інтра- та післяопераційний контроль за інтраабдомінальною гіпертензією.

Ключові слова: великі післяопераційні вентральні грижі, абдомінальний компартмент-синдром, аллогерніопластика.

Незважаючи на стрімкий розвиток малоінвазивних технологій в абдомінальній хірургії, кількість оперативних втручань з використанням традиційного лапаротомного доступу залишається високою. В свою чергу, після таких операцій у 3-19% випадків розвиваються післяопераційні вентральні грижі (ПОВГ), а у загальній статистичній структурі усіх гриж живота відсоток ПОВГ становить 20-26 % [1-4]. У структурі усіх вентральних гриж великі післяопераційні грижі (ВПОВГ) займають особливе місце і на їх частку припадає від 3 до 15% [1-4]. Результати лікування ПОВГ характеризуються досить високою кількістю рецидивів, (від 4,3 до 46%) [6, 7], а при ВПОВГ відсоток рецидивів досягає 60% [10]. Особливу стурбованість і навіть занепокоєння у хірургів викликають гігантські післяопераційні грижі. Страждання, які викликають ці грижі, часом більш виражені, ніж самі захворювання, з приводу яких виконувалася операція. Ж. П. Лерут (J. P. Lerut) і П. Ж. Лудер (P.J. Luder) (1999) характеризують гігантську вентральну грижу, як «катастрофу з боку передньої черевної стінки» [16]. У цій області труднощі і небезпеки хірургії післяопераційних гриж сягають свого апогею.

Сьогодні найчастіше використовується SWR-класифікація, розроблена Ж. П. Шеврелем ( JP Chevrel) і А. М. Ратцем(A.M. Rath), що була прийнята на XXI Міжнародному конгресі герніологів у 1999 році в Мадриді [7]. Ця класифікація враховує такі параметри: S — локалізація: серединні вентральні грижі — М1-M4; бічні вентральні грижі — L1-L4; поєднані – ML; W — ширина грижових воріт: W1 — до 5 см; W2 — від 5 до 10 см; W3 — від 10 до 15 см; W4 — більше 15 cм; R — наявність рецидивів: відсутність — R (-). Згідно із цією класифікацією грижі W3 і W4 відносяться до великих і гігантських відповідно [7].

На сьогоднішній день при хірургічному лікуванні ПОВГ, особливо ВПОВГ, методом вибору є аллогерніопластіка з використанням сітчастих ендопротезів. Загальноприйнятими в лікуванні первинних і рецидивних ПОВГ є різні методики протезіруют герніопластики з використанням полімерних матеріалів [13,17,19] . Незважаючи на досягнуті технічні можливості в лікуванні ПОВГ , ризик рецидиву гриж залишається високим. Так , за даними The Ventral Hernia Working Group ( VHWG ), протягом 5 років спостереження після операцій з приводу ПОВГ частота повторних операцій після першого рецидиву складає 24 % , після другого рецидиву — 35 % , після третього рецидиву — 39 % [14] . Впровадження ненатяжного способу аллогерніопластікі при великих і гігантських грижах дозволило поліпшити результати хірургії та підвищити якість життя пацієнтів у післяопераційному періоді [11]. Основним обтяжливим моментом при лікуванні ВПОВГ є підвищення рівня внутрішньочеревного тиску при зануренні грижового вмісту в черевну порожнину і зшиванні грижових воріт, які мають місце після кожної герніопластики. Супутня хронічна соматична патологія значно ускладнює ситуацію, сприяє розвитку важких ускладнень у післяопераційний період. До таких ускладнень відносяться: синдром внутрішньочеревної гіпертензії, або синдром абдомінальної компресії (САК), синдром тривалого здавлення внутрішніх органів, серцево-легенева недостатність, а також тромбоемболічні ускладнення. При проведенні пластики з натягом тканин і переміщенні вмісту грижового мішка в черевну порожнину, особливо при зменшенні її обсягу, розвивається підвищення внутрішньочеревного тиску, який визначає ряд системних порушень. Найбільш грізне ускладнення різкого підвищення тиску в черевній порожнині після виконання пластики передньої черевної стінки — абдомінальний компартмент-синдром, що характеризується розвитком поліорганної недостатності. У пацієнтів після виконання планових лапаротомій тиск в черевній порожнині може досягати I ступеня без розвитку клінічних ознак абдомінального компартмент-синдрому, а при підвищенні внутрішньочеревного тиску до 35 мм рт.ст. і вище він розвивається у 100% клінічних спостережень з високим ризиком летального результату. В даний час «золотим стандартом» непрямого вимірювання внутрішньочеревного тиску є використання сечового міхура. Еластична і добре розтяжна стінка сечового міхура при обсязі, що не перевищує 25 мл, виконує функцію пасивної мембрани і точно передає тиск черевної порожнини. Вперше цей спосіб запропонував Крон (Сron) та інші вчені у 1984 р[15].. У 2004 році на конференції Світового Товариства з питань Абдомінального Компартмент-Синдрому (WSACS) було прийнято наступне визначення: інтраабдомінальна гіпертензія — це стійке підвищення внутрішньочеревного тиску до 12 мм рт.ст. і більше, яка реєструється як мінімум при трьох стандартних вимірах з інтервалом у 4-6 годин. Внутрішньочеревний тиск відраховується від рівня середньопахвової лінії при положенні пацієнта на спині в кінці видиху за відсутності м’язової напруги передньої черевної стінки. Вирізняють наступні ступені інтраабдомінальної гіпертензії в залежності від величини внутрішньочеревного тиску: I ступінь — 12-15 мм рт.ст.; II ступінь — 16-20 мм рт.ст.; III ступінь — 21-25 мм рт.ст.; IV ступінь — більше 25 мм рт. ст. [15].

Впровадження не натяжного методу аллогерніеопластікі, техніки Inlay (методика припускає закриття грижового дефекту передньої черевної стінки безпосередньо сітчастим імплантом по колу у вигляді латки), елементів техніки «separationmethod» по Рамірезу (Ramirez) [15]. дозволяє зменшити ризик розвитку абдомінального компартмент-синдрому. Так звані коригуючи операції при лікуванні хворих з ПОВГ, де заміщають грижовий дефект синтетичним протезом без зменшення первісного об’єму і збільшення внутрішньочеревного тиску [4, 8]. Коригуюча операція є по суті паліативною – водночас з набуттям нових точок фіксації м’язів передньої черевної стінки, припиняється подальше прогресування їх порушень. Навіть виконання коригуючої операцій не повною мірою запобігає виникненню абдомінального компартмент-синдрому, адже переміщення вмісту грижового мішка в черевну порожнину при невправимих грижах значно підвищує внутрішньочеревний тиск.

Ретельна багатокомпонентна передопераційна підготовка, правильні техніки оперативного втручання, контроль за інтраабдомінальною гіпертензією, а також інтенсивна терапія протягом післяопераційного періоду навіть у випадку розвиненого компартмент синдрому дозволяють впоратися з виниклою ситуацією і досягти хороших результатів.

Пацієнтка Р. ,70 років, поступила до хірургічного відділення № 1 дорожньої лікарні зі скаргами на наявність періодичного болю в області грижового випинання, що посилюються при напруженні.З анамнезу: у 1985 р. — операція з приводу защемленої пупкової грижі, через 2 роки утворилася післяопераційна вентральна грижа. У 1995 р. операція з приводу защемленої післяопераційної вентральної грижі, через 1 рік виник рецидив грижі. У 1999 р. операція з приводу защемленої післяопераційної вентральної грижі. Через 5 років в результаті підняття важких речей у місці післяопераційного рубця з’явилося грижове випинання. У подальшому розміри грижового випинання значно збільшилися. У ньому з’явилися періодичні болі, за останній місяць двічі були епізоди виражених болів, напруга в одній з ділянок грижі, які пройшли після прийому спазмолітиків і постановки клізми. За останній місяць болі у грижовому випинанні прийняли постійний характер. Об’єктивно: живіт — асиметричний, за рахунок грижового випинання зміщеного в правий бік, бере участь в акті дихання, не роздутий, збільшений за рахунок підшкірно-жирового шару. У мезогастральній області — поперечний грубий післяопераційний рубець довжиною до 20 см; в області якого грижове випинання розмірами 55 х 30 х 20 см, м’якоеластичної консистенції, незначно болюче при пальпації, частково вправиме в черевну порожнину. У гіпогастральній області нависає «фартух» утворений грижовим випинанням і надлишковим відкладенням підшкірно-жирового шару, на нижній частині якого виникла мацерація шкіри. Поставлено діагноз — гігантська післяопераційна вентральна грижа ML W4 R2. Рис.(1) При обстеженні у хворої виявлена супутня патологія – ІХС. Дифузний кардіосклероз. Стенокардія напруги — 2 ф. кл. Гіпертонічна хвороба 2 ст. СН 2 А ст. Цукровий діабет 2 типу, в стадії компенсації. Ожиріння 2 ст. Варикозне розширення вен правої нижньої кінцівки. ХВН 1 ст.. Проведена передопераційна підготовка: місцеве лікування наявної мацерації шкіри — досягнуто загоєння; проведена дихальна гімнастика з вправленням і тугим бандажуванням живота; корекція наявної супутньої патології — досягнута компенсація цукрового діабету, нормалізація цифр АТ у межах 130-140 / 90 -80 мм. рт. ст .; досягнута нормалізація стільця — 2 рази на добу на фоні прийому дюфалак по 20 мл (10.00 — 20.00) перорально. Враховуючи наявність больового синдрому в області грижового випинання, який посилився за останній місяць і прийняв постійний характер, а так само епізоди утиску в грижі протягом останнього місяця(двічі), показано оперативне втручання. 06.04.2011 під загальною анестезією хворій було виконано оперативне втручання — видалення грижі, техніка Inlay, аллопластика сіткою Ультрапро. Часткова ліподермектомія. Інтраопераційно: грижовий мішок розмірами 40 х 25 см. Вміст грижового мішка — петлі тонкої і товстої кишки. Дефект апоневрозу — 15 х 18 см. Здійснено вправлення грижового вмісту в черевну порожнину. Стінки грижового мішку фіксовані на краях грижового дефекту, черевна порожнина — відмежована. Проведена підапоневротична пластика сітчастим трансплантатом Ультрапро (Ultrapro) розмірами 25 х 20 см. Поверх сітчастого трансплантата вироблено ситуаційне гранично допустиме зшивання апоневрозу вузловими швами у поперечному напрямку. Виконано вимір внутрішньочеревного тиску (по Kron) — 19 мм. рт. ст. (1 см вод. ст. = 0,735 мм рт. ст), що є допустимим і відповідає другому ступеню синдрому абдомінальної гіпертензії (абдомінального компартменту). На дно рани було покладено ПХВ дренаж виведений через окрему контрапертуру в право бічній області і підключений до системи активної аспірації. Післяопераційний період перебігав з явищами синдрому абдомінальної гіпертензії (абдомінального компартменту) 1-2 ступеня, дихальної недостатності, післяопераційного парезу кишечнику. На фоні терапії, що застосовувалася: антибактеріальна терапія (ципрофлоксацин — 400 мг в / в кап кожні 12 годин; метрогіл — 100 мл в / в кап кожні 8 годин); продовжене ШВЛ в режимі контролю тиску з ступінчастим переходом на допоміжну вентиляцію; знеболення через перидуральний катетер: 0.25% маркаін 10 мг кожні 4 години; фленокс по 0.4 п / к кожні 12 годин), вдалося купірувати вищевказані явища. Загоєння післяопераційної рани проходило з утворенням сероми, явища якої купірувалися в результаті терапії. Рис(2) Хвора виписана на 30-у добу післяопераційного періоду у задовільному стані. Через 2-роки після операції при контрольному огляді рецидиву грижі немає.

Висновки. Хворим з великими і гігантськими післяопераційними вентральними грижами необхідно:

1. Ретельна багатокомпонентна передопераційнапідготовка.

2. Оперативне втручання, що застосовується, має включати не натяжний спосіб аллогерніопластики, техніки Inlay із забезпеченням функціонально динамічного зміцнення черевної стінки без натягу.

3. Забезпечувати інтраопераційний і післяопераційний контроль за інтраабдомінальною гіпертензією, з проведенням інтенсивної терапії у післяопераційному періоді.

Література:

1. Белоконев В.И., Федорина Т.А., Ковалева З.В., Пушкин С.Ю., Нагапетян С.В., Супильников А.А. / Патогенез и хирургическое лечение послеоперационных грыж. — Самара, 2005. — 208 с.

2. Биряльцев В.Н., Шаймарданов Р.Ш., Филиппов В.А., Халилов Х.М./Герниоабдоминопластика: Руководство для врачей. — Казань: Идел-пресс, 2008. — 102 c.

3. Грубник В.В., Лосев А.А., Баязитов Н.Р., Парфентьев Р.С. /Современные методы лечения брюшных грыж. – К.: «Здоров’я». – 2001. – 296-272 c.

4. Жебровский В. В./ Хирургия грыж живота — М.: МпА, 2005. —370 с.

5. Егиев В.Н. / Ненатяжнаягерниопластика. — М.: Медпрактика, 2002. — 120 с.

6. Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. / Атлас оперативной хирургии грыж. — М.: Медпрактика-М, 2003. — 228 c.

7. Клиническая хирургия: Национальное руководство / под.редакцией СавельевВ.С. , Кириенко А.И. В 3-х т. Т.2. – М.: ГЭОТАР-Медиа , 2009- 764 -771с.

8. Нелюбин, П. С. Хирургическое лечение больных с послеоперационными ирецидивными вентральными грыжами / П. С. Нелюбин, Е. А. Галота, А. Д. Тимошин //Хирургия. 2007. № 7. С. 69–74.

9. Подергин А.В., Хальзов В.Л. Неудачи грыжесечений с пластикой полипропиленовой сеткой // Вестник герниологии. — 2006.— № 2.— С. 149-152.

10. Сурков Н.А. Анатомо-функциональная реконструкция передней брюшной стенки при ее деформациях и дефектах (клинико-морфологическое исследование): автореф. дис. на соискание уч. степени док.мед. наук: спец. 14.00.27 «хирургия» / Н.А. Сурков. — М., 2007 — 46 с.

11. Фатхудинов И.М., Красильников Д.М. Выбор способа герниопластики у больных с ущемленными обширными и гигантскими послеоперационными грыжами // Современные проблемы науки и образования — 2008 — № 2 — С. 41-43.

12. Юрасов А.В., Федоров Д.А., Шестаков А.Л. Математическое прогнозирование при выборе метода пластики послеоперационных грыж // Анналы хирургии. — 2002— № 1 — C. 47-51.

13. EuraHS: the development of an international online Platform for registration and outcome measurement of ventral ab dominal wall hernia repair / F. Muysoms, G. Campanelli, G.G. Champault [et al.] // Hernia. — 2012. — Vol. 16. — P. 239­250.

14. Incisional ventral hernias: Review of the literature and Recommendations regarding the grading and technique of repair / Breuing K., Charles E. Butler, Ferzoco S. [et al.] // Surgery. — 2010. — Vol. 148, № 3. — P. 544­558.

15. Manu Malbrain, Jan De Waele/Intra-Abdominal Hypertension- Cambrige Academ, 2013 — p.200-230

16. Lerut, J.P. Text. / J.P. Lerut, P.J. Luder, Ph. Gersch // Chirurg.- 1990.1. Vol.61.-P.837-843

17. Operative treatment of ventral hernia using prosthetic materials / Han J.G., Ma S.Z., Song J.K., Wang Z.J. // Hernia. — 2007. — Vol. 11. — P. 419–423.

18. 15Ramires O.M. Components separation metod for closure of abdominal wall defects : an anatomic and study / O.M. Ramires , E. Ruas, L. Dcllon// Plastic and Reconstruction Surgery . –1990— № 86 ( 3) –Р. 519-526.

19. Sanders D.L. The modern management of incisional hernias / Sanders D.L., Kingsnorth A.N. // BMJ. — 2012. — № 344. — Р. 37­42.

Клінічний випадок великої післяопераційної вентральної грижі з абдомінальним компартмент-синдромом.

В.О. Кисельов, А.М. Гур´єв, В.Є. Грепачевський, О.В. Береговий, Д.О. Бонь, В.М. Шолох.

Розглядається випадок успішного хірургічного лікування пацієнтки з гігантською післяопераційною вентральною грижею, використовуючи ненатяжний спосіб аллогерніопластики, техніку in-lay та здійснюючи інтра- та післяопераційний контроль за інтраабдомінальною гіпертензією.

Ключові слова: великі післяопераційні вентральні грижі, абдомінальний компартмент-синдром, аллогерніопластика.

Клинический случай большой послеоперационной вентральной грыжи с абдоминальным компартмент-синдромом.

Представлен случай успешного хирургического лечения пациентки с гигантской послеоперационной вентральной грыжей с использованием ненатяжного метода аллогерниопластики , техники inlay; интра— и послеоперационного контроля за интраабдоминальной гипертензией.

Ключевые слова: большие послеоперационные вентральные грыжи, абдоминальный компартмент-синдром, аллогерниопластика .

В.А. Киселёв, А.М. Гурьев, В.Е. Грепачевский, О.В. Береговой, Д.А. Бонь, В.Н. Шолох.

Medical case of a large postoperative ventral hernia with abdominal compartment syndrome

V.O. Kiselyov , A.M. Guryev, V.Ye. Grepachevskiy, O.V. Berehoviy, D.O. Bon, V.M. Sholokh

The article describes the case of a successful therapy for a patient suffering from gigantic postoperative ventral hernia applying tension-free allohernioplasty, Inlay technique; intra — and post-operative supervision over the intra-abdominal hernioplasty.

Киселев Вадим Александрович Зам. главного врача по хирургии ГЗ «Дорожная больница « ГП «Одесская железная дорога»

Кисельов Вадим Олександрович Зам. головного лікаря по хірургії ДЗ «Дорожня лікарня ДП « Одеська залізниця»

Kiselyov V.O. Deputy Hospital Chief Executive of Surgery Department at S.I. “Railway Hospital» of the Public Company “Odessa Railway”.

Гурьев Андрей Михайлович Главный врач ГЗ «Дорожная Больница ГП «Одесская железная дорога»

Гур´єв Андрій Михайлович Головний лікар ДЗ «Дорожня лікарня ДП «Одеська залізниця»

Guryev A.M. Hospital Chief Executive of the “Railway Hospital» of the Public Company “Odessa Railway”.

Грепачевский Валентин Евгеньевич Заведующий хирургическим отделением №1 ГЗ «Дорожная больница ГП «Одесская железная дорога»

Грепачевський Валентин Євгенійович Завідувач хірургічним відділенням №1 ДЗ «Дорожня лікарня « ДП «Одеська залізниця»

Grepachevskiy V.Ye. Head of Surgery Department at S.I. “Railway Hospital» of the Public Company “Odessa Railway”.

Береговой Олег Владимирович Заведующий операционного отделения ГЗ «Дорожная Больница ГП «Одесская железная дорога»

Береговий Олег Володимирович Завідувач операційним відділенням ДЗ «Дорожня лікарня « ДП «Одеська залізниця»

Berehoviy O.V. Head of Urgent Surgery Department at S.I. “Railway Hospital» of the Public Company “Odessa Railway”.

Бонь Дмитрий Александрович, хирург операционного отделения ГЗ «Дорожная больница « ГП «Одесская железная дорога»

Бонь Дмитро Олександрович, хірург операційного відділення ДЗ «Дорожня лікарня « ДП «Одеська залізниця»

Bon D.O. , Surgeon of the Urgent Surgery Department at S.I. “Railway Hospital» of the Public Company “Odessa Railway”.

Шолох Виталий Николаевич, хирург операционного отделения ГЗ «Дорожная больница « ГП «Одесская железная дорога»

Шолох Виталій Миколайович, хірург операційного відділення ДЗ «Дорожня лікарня « ДП «Одеська залізниця»

Sholokh V.M.. Surgeon of the Urgent Surgery Department at S.I. “Railway Hospital» of the Public Company “Odessa Railway”.

Відповідальний за листування Бонь Дмитро Олександрович, хірург операційного відділення ДЗ «Дорожня лікарня « ДП «Одеська залізниця»

моб. тел. +38067-450-62-18 , раб. Тел. ( 048) 727-8-338 . email – dbon78@gmail.com