УДК 616.411 -003.4-07-089

В.О. Кисельов, А.М. Гурь’єв, О.В. Береговий, В.Є. Грепачевський,

Д.О. Бонь, В.М. Шолох.

Одеський національний медичний університет, Одеса, Україна

ДЗ «Дорожня лікарня» ДП «Одеська залізниця», Одеса, Україна

Ключові слова: ендоскопічна спленектомія, хірургічне лікування, хвороби селезінки.

З жовтня 2007 pоку до теперішнього часу виконано 16 лапароскопічних спленектомій. Показаннями до операції були: тромбоцитопенічна пурпура – 6 хворих, спленомегалія – 4, гемолітична мікросфероцитарна анемія – 2, ехінококові кісти селезінки – 2, непаразитарні кісти селезінки – 2 хворих. Операції виконували за двома методиками: лапароскопічна спленектомія в чистому вигляді (6 хворих) і мануально асистована лапароскопічна спленектомія з використанням системи Pneumo Sleeve фірми Dexterity, а також оригінального пневморукава власної конструкції (10 хворих). Тривалість операції варіювала від 110 до 220 хв. Тривалість перебування в стаціонарі після операції варіювала від 2 до 4 діб. Перший досвід лапароскопічних спленектомій свідчить про можливість успішного використання цього методу при різних хірургічних захворюваннях селезінки.

Вступ. Лапароскопічна спленектомія є но­вою і не цілком відпрацьованою операцією. Існує незначна кількість публікацій за цією те­мою [1, 2, 3, 4]. Не відпрацьовані показання і протипоказання до використання різноманітних модифікацій лапароскопічних спленектомій.

Матеріали і методи. З жовтня 2007 до теперішнього часу виконано 16 лапароскопічних спле­нектомій у хворих із хірургічними захворювання­ми селезінки. Серед них було 10 чоловіків і 6 жінок віком від 19 до 58 років. Показаннями до лапарос­копічної спленектомії були: тромбоцитопенічна пурпура — 6 хворих, спленомегалія, пов’язана з тромбозом селезінкової вени і цирозом печінки — 4 хворих, гемолітична мікросфероцитарна ане­мія — 2 хворих, ехінококові кісти селезінки — 2 хво­рих, непаразитарні кісти селезінки — 2 хворих. Опе­рації виконували за двома методиками — лапа­роскопічна спленектомія в чистому вигляді (6 хворих) і мануально асистована лапароскопічна спленектомія з використанням системи Pneumo Sleeve фірми Dexterity, а також оригінального пневморукава власної конструкції — 10 хворих.

Використовували апаратуру фірми «Martin» й інструментарій ендоскопічних фірм «Karl Storz», «Ethicon» і «Auto Suture».

Операції робили під ендотрахеальним нар­козом. Положення хворого на операційному столі та оперативна техніка різко відрізнялись від таких при відкритій спленектомії, при якій спо­чатку мобілізують селезінку, а потім маніпулю­ють на судинах. При лапароскопічній спленек­томії оперативне втручання виконували в зво­ротному порядку.

Положення хворого на правому боці з підня­тим головним кінцем і відведеною назад лівою рукою. Під плечі і таз хворого підкладали вали­ки, щоб тіло хворого знаходилося в косому підня­тому на 45° положенні. Хірург знаходився спра­ва від хворого, перший асистент — зліва.

Після накладення пневмоперитонеуму зліва по середньоключичній лінії, дещо нижче рівня пупка вводили перший троакар. Через нього вводили лапароскоп, оглядали черевну порож­нину і визначали оптимальні точки для введен­ня троакарів. Другий троакар діаметром 12 мм вводили в лівому підребер’ї на рівні пупка. До­датковий третій троакар для введення ретрак-тора може бути встановлений нижче реберної дуги в лівому підребер’ї. Розташовуючись спра­ва від пацієнта у випадках мануально асистованих спленектомій, хірург робив мінілапаротомію по середній лінії одразу вище пупка довжиною 4-5 см. Навколо лапаротомного розти­ну приклеювали спеціальне кільце і встановлю­вали пневморукав. Ліву руку хірург вводив у черевну порожнину. При цьому лапароскоп може бути встановлений або через перший тро­акар, або через другий, що залежить від розмі­ру селезінки і можливості чіткої візуалізації шлунка, коротких судин і селезінки.

Спочатку перетинали короткі шлункові суди­ни між великою кривизною шлунка і селезінкою. Це перетинання судин виконували з використан­ням біполярної коагуляції або за допомогою кліпування судин, робили перетинання селезінково-обо­дової зв’язки, виділяли нижній полюс селезінки, перетинали діафрагмально-селезінкову зв’язку, що дозволяло мобілізувати селезінку і виділити її су­динну ніжку. За допомогою пальців руки хірург обережно виділяв артерію і вени селезінки, що перетинали за допомогою ендоскопічного лінійно­го стаплера у 7 хворих. У 9 хворих виконували кліпування і лігування магістральних судин селе­зінки нитками, що не розсмоктуються (Ethibond, Ethilon, Polyester 3-0, 2-0) із інтра- або екстракорпоральним зав’язуванням вузлів. Після цього пе­ретинали ніжку селезінки ендоножицями. Потім оглядали кукси судин на предмет можливої кро­вотечі. Селезінку видаляли через міні-розтин у пе­редній черевній стінці, через який вводили руку. У черевну порожнину встановлювали дренаж до ложа селезінки.

У 6 пацієнтів спленектомію виконали в чис­то лапароскопічному варіанті. Це були пацієн­ти з невеличкими розмірами селезінки і відсут­ністю вираженого злукового процесу в цій ділянці. Етапи операції були такими ж, як і при мануально асистованих операціях. Віддалену селезінку поміщали в ендоскопічний мішок, де її фрагментували і через розширений до 2-3 см троакарний прокол у лівому підребер’ї видаля­ли з черевної порожнини.

Результати досліджень та їх обговорення. У післяопераційному періоді приймання їжі доз­воляли на 2 добу після операції. Хворих випи­сували через 2-4 доби після операції. Перед випискою проводили контрольне дослідження рівнів амілази і ліпази, підвищення яких свідчить про травматизацію хвоста підшлунко­вої залози, а також показників червоної крові і тромбоцитів у випадках виконання спленектомії з приводу гематологічних захворювань.

Спостерігали наступні ускладнення під час операції та у ранньому післяопераційному пері­оді. У 3 хворих це була кровотеча, яка виник­нула в двох випадках при видаленні магістраль­них судин ніжки селезінки, а в одному – при перетинанні коротких шлункових судин. У од­ному випадку, при пораненні селезінкової вени, перейшли до лапаротомії, в інших вдалося зу­пинити кровотечу лапароскопічно з викорис­танням біполярної електрокоагуляції або лігу­вання судин. У одному випадку в післяопера­ційному періоді спостерігали реактивний панкреатит, що розцінили, як результат «неде­лікатного» впливу коагуляції при виділенні ко­ротких судин шлунка. Інших серйозних інтра- і післяопераційних ускладнення не спостерігали.

Тривалість операції варіювала від 110 до 220 хв (у середньому (158±23) хв). Тривалість перебування в стаціонарі після операції варію­вала від 2 до 4 діб (у середньому (2,7± 1,2) доби).

Важливим фактором, що впливає на резуль­тативність оперативного лікування, вважаємо адекватну передопераційну підготовку, особли­во у хворих із тромбоцитопенією з використан­ням стероїдних гормонів і гемостатиків. Це доз­воляє зменшити до мінімуму кровоточивість із дрібних судин при виділенні селезінки зі зро­щень, а також при перетинанні селезінкових зв’язок.

Суттєвим є вибір методики лапароскопічної спленектомії. На нашу думку, лапароскопічну спленектомію в чистому вигляді показано вико­нувати при максимальному розмірі селезінки 15-18 см, а також при незначно вираженому злуковому процесі в зоні операції. У цих випадках при адекватній передопераційній підготовці хво­рих хірургічне втручання можна виконати лапа­роскопічно, а селезінку видалити з черевної по­рожнини після її фрагментування в ендомішку. У інших випадках показане виконання мануаль­но асистованої операції.

Перетинання судинної ніжки селезінки з використанням ендостаплера значно підвищує вартість оперативного втручання. Альтернати­вою цієї маніпуляції може бути дбайливе виді­лення великих магістральних судин, їх розділь­не кліпування, або лігування шовним матеріа­лом, що не розсмоктується, із екстра- або інтракорпоральним зав’язуванням вузлів із на­ступним перетинанням ніжки селезінки в її во­ротах.

Висновки. Перший досвід лапароскопічних спленектомій свідчить про можливість успіш­ного використання цього методу при різних хірургічних захворюваннях селезінки. Важливою перевагою порівняно з традиційним ліку­ванням є мала травматичність операції, мен­ша частота ускладнень і тривалість періоду реабілітації.

ЛІТЕРАТУРА

1. Namir Kathhouda Advanced Laparoscopic Surgery. Techniques and Tips // W.B.Saunders Ltd., 1998. — 188 P.
2. Laparoscopic versus open splenectomy for immune thombocytopenic purpura / Watson D.I., Coventry B.J., ChinT. e.a. // Surgery. — 1997. -№.1, Vol.121.-P. 18-22.
3. Diaz J., Eisenstat M., Chung R. A case-controlled study of laparoscopic splenectomy // Am.J.Surg., 1997. -№.4, Vol.173. — P.348-350.
4. Comparative analysis of laparoscopic versus open splenectomy / Brunt L.M., Langer J.C, Quasebarth M.A. e.a. // Am.J.Surg.. 1996. -№.5, Vol.172. — P.596-599.

LAPAROSCOPIC SPLENECTOMY IN TREATMENT OF SURGICAL DISEASES OF LIEN

V.A. Kyselev, A.M.Guryev, O.V. Berehovyy. V.E. Grepachevskyy, D.A. Bon, V.N. Sholokh

Odessa National Medical University, Odessa, Ukraine

Odessa Railway Hospital, Odessa, Ukraine

Key words: laparoscopic splenectomy, surgical treatment, lien diseases.

Since October, 2007 till present time we made 16 laparoscopic splenectomies. The indications to operation were: a Werlhof’s disease – for 6 patients, splenomegaly – for 4, hemocatheretic microsferocytic anemia – for 2, hydatid cyst of lien – for 2, not parasitogenic cysts of lien – for 2 patients. The operations were executed on two techniques: laparoscopic splenectomy (6 patients) and hand-assisted laparoscopic splenectomy with Pneumo Sleeve system of the Dexterity corporation, and also original pneumosleeve of own design (10 patients). Operation time was 110-220 minutes. The duration of hospital stay after operation was 2-4 day. Our experience of laparoscopic splenectomy testifies to capability of successful application of this method for different surgical diseases of a lien.