УЧАСТЬ В КОНФЕРЕНЦІЇ Науково-практична конференція з міжнародною участю «Сучасні технології в алопластичній та лапароскопічній хірургії гриж живота» (14-15 листопада 2019 року, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Стендова доповідь « Рідкісна форма гриж — випадок защемленої постравматічної лівобічної діафрагмальної грижі «

Редкая форма грыж — случай ущемленной постравматической левостороней диафрагмальной грыжи .
Киселев В.А. , Бонь Д.А. , Грепачевский В.Е.

Акционерное общество «Украинские железные дороги » филиал «Центр охраны здоровья» Одесская клиническая больница на железном транспорте , г. Одесса , Украина
Частота возникновения диафрагмальной грыжи у пациентов с множественными травматическими повреждениями составляет около 0,8–5% . На долю проникающих травм ( колотые и огнестрельные ранения ) приходится 20% случаев. Посттравматические ущемленные диафрагмальные грыжи характеризуются значительным количеством диагностических ошибок, которые чреваты возникновением тяжелых осложнений, вплоть до летального исхода.
Целью данной публикации является наглядная демонстрация сложности диагностики и возможных тяжелых осложнений ущемленных посттравматических диафрагмальных грыж, а также эффективности адекватного хирургического вмешательства .

Клинический случай
Пациент С. 32 лет обратился в дорожную больницу спустя 3 суток от начала заболевания с направлением из ЦРБ с диагнозом : Острый панкреатит . Жалобами при поступлении : на схваткообразные умеренной интенсивности нерегулярные боли в околопупочной области без иррадиации ; задержку стула до 2 –х суток , не отхождение газов , тошноту . Объективно : Гемодинамика стабильная АД- 120/80 мм.рт.ст., ЧСС= пульс = 60 уд в мин . ЧД 14 уд. в мин . По парастернальной линии слева в проекции VII ребра и по средней подмышечной линии в проекции 7 межреберья слева старые послеоперационные рубцы до 1.5 см длиной ( колото-резанное проникающее ранение левого гемиторакса , торакоцентез в 2015 г) . Живот симметричный, не вздут. Пальпаторно незначительная болезненность в околопупочной области , в мезогастрии нечетко определяется раздутая газом петля кишки. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтические шумы выслушиваются отчетливо ( не усилены ) . Шум плеска не определяется . Газы не отходят . Р -грамма органов брюшной полости Свободного газа, горизонтальных уровней жидкости в брюшной полости не выявлено. Пневматоз толстой кишки. Р-грамма грудной клетки стоя — Видимых очаговых инфильтративных теней в легких не выявлено. Плевр-диафрагмальные, плевроприкардиальные спайки слева. Общий анализ крови – гемоглобин 132 г\л, эритроциты крови – 4.57 Т\л ; Лейкоциты крови 8.4 Г\л , п- 7 ; СОЭ – 12 мм\ч . Биохимический анализ крови без патологии . Больному выставлен предварительный диагноз : Частичной кишечной непроходимости .
Консервативная терапия в течении суток – без эффекта , в связи с нарастанием явлений кишечной непроходимости , в срочном порядке под общей анестезией выполнена лапаротомия . Интраоперационно : до 50 мл серозного выпота . Петли тонкого кишечника на протяжении 100 см от илеоцекального угла раздуты до 2.5 см , без отека и гиперемии. Слепая , восходящая и поперечно ободочная кишка раздуты до 4-5 см , сигмовидная и нисходящий отдел толстой кишки спавшиеся до 1.0 см. Расширенный участок поперечно-ободочного отдела толстой кишки рядом с селезеночным углом втянут в дефект в левом куполе диафрагмы . В левом куполе диафрагмы по среднеключичной линии на расстоянии 5-6 см от ребер имеется дефект диафрагмы размерами 3.5 х 2.0 см в который втянут и плотно зажат участок поперечно-ободочной кишки и участок большого сальника . В без сосудистой зоне рассечено ущемляющее кольцо в диафрагме разрезом до 1.0 см , при этом выделилось до 10 мл серозно-геморрагического выпота . В брюшную полость извлечен ущемленный участок поперечно-ободочной кишки и участок сальника. Цвет кишки обычный , серозная оболочка блестящая , перистальтика сохранена – кишка признанна жизнеспособной . Дефект в диафрагме ушит «край в край» узловыми швами с перитонизацией линии швов . Течение последующего послеоперационного периода без осложнений. Рана зажила первичным натяжением . Больной на 10-е сутки выписан в удовлетворительном состоянии , трудоспособность восстановлена в полном объеме и настоящее время пациент живет полноценной жизнью.
Результаты: Вышеприведенный клинический случай с ущемленной посттравматической диафрагмальной грыжей представляет позднее редкое серьезное осложнение нераспознанного открытого повреждения диафрагмы, диагностика которого была затруднена, особенно на этапе центральной районной больницы. Небольшие размеры дефекта, бессимптомное течение , отсутствие рентгенологических данных ( ежегодная ФГ ) не позволили диагностировать имеющуюся посттравматическую диафрагмальную грыжу слева . Лишь выполнена лапаротомия по поводу осложнения — острой кишечной непроходимости возникшей вследствие ущемления нераспознанной диафрагмальной грыжи позволила установить верный диагноз.

Выводы : Наличие у пациента с кишечной непроходимостью, в анамнезе торакоабдоминального повреждения, следует учитывать диагноз диафрагмальной грыжи. Приведенный клинический случай, на наш взгляд, представляет интерес как демонстрация сложности диагностики ущемленных посттравматических диафрагмальных грыж, возможности их формирования через значительный промежуток времени и опасности развития тяжелых осложнений при транслокации органов брюшной полости в плевральную полость с последующим ущемлением.